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 앞으로 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 치료를 '관리급여'로 지정해 본인이 90% 이상 부담하게 한다. 과잉진료 우려가 있는 비중증·비급여 항목의 경우 실손보험에 가입하더라도 보장받지 못할 수 있다.

불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고, 5세대 실손의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 방안도 추진한다.

의료개혁특별위원회는 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 방향성을 공개했다. 

 현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다. 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.
우선 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다. 일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하는 방안을 추진하기로 했다. 외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30∼60% 상당인데, 실손에서의 자기부담률도 같은 수준(30∼60%)으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다. 기존에는 건보 본인부담률에 실손의 평균 자기부담률 20%를 적용해, 환자가 최종 6∼12%를 부담했던 것을 생각하면 대폭 인상되는 셈이다. 단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우에는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

 자기부담금을 올리면 그에 맞는 당근으로 제시된 것이 5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장하게끔 했다.

 비급여 진료를 보장하는 특약의 경우 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 달리한다. 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다. 비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5천만원에서 1천만원으로 축소하고, 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 상향할 방침이다.
이때 금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화하기로 했다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 확인하겠다는 얘기다.

정부는 5세대 실손을 중증 중심으로 설계하는 한편 실손의 근본적 개혁을 위해 1∼2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입도 추진할 예정이다.




원문출처
https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503010100&bid=0027&act=view&list_no=1484268&tag=&nPage=1

실비보험 자동 신청 가능할까?? 

 실손의료보험은 작년 말 기준 3900만명 이상이 가입해 '제2의 건강보험'으로 불리고 있다. 건강보험 적용을 받지 못하는 비급여 진료비를 보장해줘 전국민의 의료비 경감에 기여하고 있다. 하지만 건강보험과 다른 보험금 청구절차를 가지고 있다. 보험 가입자가 의료기관을 방문해 증빙서류를 발급받아 제출하면, 보험사에서 수작업으로 전산시스템에 입력하고 있다.

 청구 절차가 까다롭다보니 실손보험금 청구를 포기하는 사람들도 있다. 보험연구원 자료에 의하면 2018년 기준 20% 육박하는 소비자가 보험금 청구를 포기하고 있다. 보험금 청구를 포기한 이유로 종이문서 기반으로 이뤄지는 복잡한 청구절차 등을 꼽았다. 실손보험 보험금 청구시 전산 청구시스템이 필요하다는 의견은 78.6%에 달했다.

https://newsis.com/view/?id=NISX20210517_0001443683&cID=15001&pID=15000

 이처럼 많은 사람들이 실손보험 청구 전산화를 바라고 있지만, 12년째 제자리걸음만 하고 있다. 2009년 국민권익위원회가 실손보험 청구 절차 간소화를 권고했다. 이에 따라 2015년부터 금융당국과 보험업계가 관련 시스템 마련에 나섰으나 의료계 반발에 부딪혀 입법화가 번번이 무산됐다. 


제자리에서 뱅뱅 돌고 있던 실손보험 전산화를 위한 입법 논의가 진척을 보이고 있다. 지난달까지 국회 의안정보시스템에 따르면 더불어민주당 전재수·고용진·김병욱·정청래 의원과 국민의힘 윤창현 의원은 실손보험 간소화 절차에 대한 내용을 담은 보험업법 개정안을 발의한 상태다.

 5건의 법안은 모두 소비자가 의료기관·약국 등 요양기관에 보험금 청구에 필요한 의료비 증빙서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송해달라고 요청할 수 있게 하는 내용을 담고 있다. 의료기관은 정당한 사유가 없으면 요청에 따라야 한다는 것이다. 현재는 피보험자가 요양기관에서 증빙서류를 종이로 발급받은 뒤 우편이나 이메일(이미지 파일), 애플리케이션 등으로 보험사에 제출하는데, 이 과정의 불편함을 줄이자는 취지다.


 보험 가입자의 편익을 제고하고 행정 비용을 절감하려는 입법이라는 점에서 기본적으로 같지만, 어떤 기관을 통해서 서류를 전송하고 비용을 부담할지 등 각론에서는 차이가 있다.

[표] 실손보험 청구 전산화 법안 내용 비교

https://www.yna.co.kr/view/AKR20210515034800002

 아직 갈길이 멀다. 여야 의원 공동 주최로 지난 10일 열린 '실손의료보험 청구 전산화 입법 공청회'에서 보험업계와 의료계는 또다시 대립했다. 보험업계는 실손보험금 청구 절차를 전산화해 보험 가입자와 보험사들의 불편을 줄여야 한다고 주장했다. 불필요한 비용을 줄이면 의료기관도 행정업무를 효율화할 수 있다고 강조했다.

 그러나 의료계는 의료기관이 실손보험의 계약당사자(환자와 보험사)가 아니기 때문에 서류 전송의 주체가 되는 것은 부당하다고 맞섰다. 이미 일부 핀테크(금융기술) 기업을 중심으로 실손보험 청구 전산화가 이뤄지고 있는 만큼 핀테크를 죽이는 법을 만들어서는 안된다고도 주장하고 있다. 또한 환자의 개인정보 유출 가능성도 우려했다. 


http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=2004275

 기존 방식의 실손보험 청구 절차는 보험소비자 뿐아니라 의료기관과 보험사 모두에게 시간과 비용이 과도하게 들어가는 방식이다. 2020년 1억건이 넘는 실손보험 청구가 진행되었다. 청구건당 최소 4장의 종이서류가 필요하고 여기에 각종 진료비 영수증·진단서 등 종이 서류만 최고 연간 4억장이 넘는다. 전산화 작업이 사회적 비용을 절감할 수 있는 방안이라면 조속히 이뤄져야 한다. 다양한 방안을 담은 법안들이 최종목표는 소비자 권익보호와 효율성에 있다고 할 수 있다. 

 가장 중요한 것은 절차가 복잡하고 접근성이 떨어져 정당한 권리를 행사하지 못해 보험금 수령하지 못하는 소비자 보호가 안되는 것이다. 병의원과 약국, 보험사들이 하는 일은 각기 다르지만, 궁극적으로는 국민의 건강과 행복을 위해 존재한다. 국회와 정부는 소비자 권리가 정당한 이유 없이 침해당하고 있는 것을 방관해서는 안된다. 또한 당사자라 할 수 있는 의료기관과 보험사들은 보험금 청구 간소화 서비스에 더욱 적극적으로 임해야 할 것이다. 

보험회사 RBC비율 현황

 보험사 건전성 지표인 보험금 지급여력(RBC) 비율이 2020년 12월 기준 하락한 것으로 나타났다. 금융감독원이 지난 발표한 ‘2020년 12월말 기준 보험사 RBC비율 현황’에 따르면 작년말 기준 국내 보험사 RBC 비율은 275.1%로 직전 분기인 9월말 283.9%보다 8.8%포인트 하락했다. 주가가 오르면서 손실금액을 보전할 수 있는 가용자본은 9000억원 늘었지만, 보험사에 내재된 각종 리스크가 현실화될 경우 대비하는 요구자본이 2조 2000억원 증액됐기 때문이다.

< 보험회사 RBC비율 변동내역 >

(단위 : 조원, %, %p)

▶RBC비율(가용자본/요구자본)*은 보험회사 재무건전성을 측정하는 지표이며, 보험업법에서 100% 이상을 유지토록 규정하고 있음

* 가용자본 : 보험회사의 각종 리스크로 인한 손실금액을 보전할 수 있는 자본량

   요구자본 : 보험회사에 내재된 각종 리스크가 현실화될 경우의 손실금액

 그렇지만, 보험업법에 규정한 100% 이상 유지 조건을 웃돌고 있고, 대부분 금감원이 권장하는 150% 이상이어서 전체적으로 양호한 수준이라는 평가다. 업권별로 살펴보면 생명보험사는 작년 9월말 303.4%에서 12월말 297.3%로 6.1%포인트, 손보사는 247.7%에서 234.2%로 13.5%포인트 줄어든 것으로 나타났다.

금감원의 권장수준 미달 MG손보 상반기 1500억 증자

 전체 보험사 중 RBC 비율이 가장 낮은 회사는 MG손보로 지난해 9월말 172.8%에서 작년말 135.2%로 37.6%포인트 떨어져 온라인사와 재보험사를 제외하고 낙폭이 가장 컸다. 이에 대해 MG손보 관계자는 “대체투자로 항공기 펀드에 투자했는데 코로나19로 인해 투자손실이 커져 RBC 비율이 악화됐다”고 설명을 내놨다. MG손보는 상반기에 대주주인 JC파트너스를 대상으로 1500억원 규모의 유상증자를 추진해 RBC 비율을 끌어올릴 계획이다.

 온라인사를 제외하고 생보사 중 RBC 비율이 가장 높은 곳은 푸르덴셜생명으로 428.9%에 달했다. 오렌지라이프생명도 395.4%로 높았고 삼성생명(353.2%), 교보생명(333.4%), 한화생명(287.7%) 등 대형사 모두 금감원 권장수준을 훨씬 웃돌았다. 반면 흥국생명은 172.1%를 기록해 생보사 중 가장 낮았으며 DB생명과 하나생명도 200%를 밑돌았다.

손보사의 경우 온라인 손보사와 재보험사를 제외하면 서울보증보험이 413.9%로 가장 높았다. 삼성화재도 300%대로 높았고 DB손보와 메리츠화재도 200%를 넘겼다. 그러나 대형사 가운데 현대해상(190.1%)과 KB손보(175.8%)는 200% 유지에 실패했다. 이에 현대해상은 이달 초 2000억원 규모의 후순위채를 발행을 계획하고 있다. 여기에 1분기 실적 개선을 통한 상승폭을 더할 경우 200%를 맞출 수 있을 것으로 보고 있다.

* RBC비율 산출 오류 수정에 따라 ’20.9월말 수치 변동

끝날것 같고 2021년이 지나면 괜찮아질 것 같았는데, 아직은 마스크로 중무장을 하고 집밖을 나가야 할 것 같습니다. 코로나19 확진자가 계속 늘어나고 있고 3차 유행을 넘어 4차 유행을 경고하는 목소리가 들려옵니다. 전세계 적으로 코로나 완치자의 숫자가 늘어나고 있습니다. 완치가 확정된 후 신규 보험 가입 어려움이 드러나 고 있습니다.

보험연구원은 9일 '코로나19 완치자의 보험가입 보장 논의' 리포트 내놨습니다. 코로나19 확산 장기화로 각 국의 대응력이 강화되면서 전 세계 코로나19 완치자 수는 증가했습니다. 확산 초기인 지난해 4월 7%에 달하던 전 세계 코로나19 치명률(확진자 중 사망자 비율)은 이후 세계 각 국의 대응력 강화와 함께 지속적으로 감소해 지난해 9월부터 현재까지 2%대를 유지 중이지요.

보험연구원 박은빈 연구원은 "지난 3월 말 기준 전 세계 코로나19 누적 완치자 수는 1억 명 이상"이라며 "완치자 수는 향후 코로나19가 종식될 때까지 지속적으로 증가할 것"이라고 말했다. 또 "그러나 코로나19의 치료 가능성 확대에도 불구하고 세계 각국에서 코로나19 완치자들의 신규 보험가입이 거부되거나 유예되는 등 완치자들이 보험가입에 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다"고 밝혔다.

보고서 내용을 보면 미국에서는 코로나19 완치자가 완치 판정 후 수 차례의 진단검사에서 음성 판정을 받았음에도 불구하고 병력을 이유로 보험가입이 거부되는 사례가 발생했다. 영국 생명보험사인 '리버풀 빅토리아'는 코로나19로 확진된 적이 있거나 증상을 겪은 경우, 확진자와 동거하는 경우 등에 대해 보험가입을 유예하고 있다. 또한 '아비바'와 '푸르덴셜' 또한 과거 확진된 적이 있거나 유사 증상을 겪은 사람에게 유예기간을 부과하고 있다.

우리나라 일부 일부 중소형 보험사들은 코로나19 완치 판정 후 최소 1년까지 보험에 가입할 수 없다는 지침을 내리기도 했다. 코로나19 완치자에 대한 보험가입 제한은 팬데믹을 연장시키거나 일상으로의 복귀에 장애로 작용할 수 있다.

https://news.zum.com/articles/65677500

질병 완치자에 대한 보험가입 유예 등은 보험사가 위험과 손실 관리를 위해 일반적으로 취하는 조치다. 특히 코로나19는 후유증 등에 대한 정확한 정보가 밝혀지지 않아 리스크 담보와 손해율 관리가 더욱 어렵다. 하지만 완치자의 보험 가입을 제한하게 되면 사람들이 확진 사실을 적극적으로 발견하지 않게 할 유인으로 작용할 수 있다. 이로인해 확진자 발견을 늦춰 결과적으로 팬데믹을 연장시킬 수 있다.

현재 백신 보급이 확대되고 접종률이 높아지면서 세계 각국이 일상 복귀를 준비하고 있다. 이러한 상황에서 확진자에 대한 보험 가입을 제한할 경우 코로나 낙인과 차별을 지속시켜 이들의 일상 복귀는 물론 사회 전체의 일상 복귀에 장애 요인으로도 작용할 수 있다고 리포트는 주장하고 있다.

이러한 상황에 비추어 세계 각국은 코로나19 완치자가 보험 가입 시 부당하게 거절되거나 차별받지 않도록 감독과 지도를 강화하고 있다. 세계에서 가장 많은 코로나19 완치자가 있는 미국의 경우 미국소비자보호협회(CFA)가 보험감독협회(NAIC)와 보험사들에게 완치자와 진단검사 결과 음성 판정자들이 보험가입 시 부당한 대우를 받지 않도록 투명하고 합리적인 언더라이팅 기준을 마련할 것을 요청했다.

'우리나라도 2021년3월 기준 코로나 완치자가 9만명이 넘어가는 상황에 완치자들의 온전한 일상복귀와 차별금지를 위해 금융당국이 나서서 보험가입시 부당한 대우가 이뤄지지 않도록 보험사에 감독과 지도를 엄격히 해야 할 것이다'라고 당부하고 있다.

 지난 3월 어린이 보호구역 내 교통사고 시 처벌을 강화하는 일명 '민식이법', '어린이 교통안전 관련 법률 개정안'이 시행되며 손해보험회사의 운전자보험 판매가 크게 증가했다. 운전자보험 신규 가입자 분석을 보면 60대 이상의 비중이 줄었고, 신규계약의 평균 보험료는 하락하였다. 또 운전자보험 중복 가입자 비중이 상승하였다.

금융감독원이 운전자보험 가입 시 소비자들이 주의해야 할 점을 정리해 안내했다. 운전자보험 월평균 판매 건수는 작년 1~3월 34만건에서 4월 82만9000건으로 급증했다.

 일명 '민식이법'은 어린이 보호구역 내에서 운전자의 부주의로 어린이가 사망한 경우 무기 또는 3년 이상의 징역, 어린이가 상해를 입은 경우 징역 1~15년 또는 벌금 500만~3000만원을 부과하는 내용이다. 이처럼 처벌이 강화되자 의무보험인 자동차보험 이외에 형사·행정상 책임 등 비용 손해를 보장해주는 운전자보험에 자발적으로 가입하는 사람들이 늘어난 것이다.

 금융감독원은 "벌금, 형사합의금, 변호사 선임 비용 등에 대한 보험금은 실제 지급한 액수까지만 보장받을 수 있다는 점에 주의해야 한다"고 했다. 법률 비용 등에 대한 보험금을 많이 받기 위해 여러 상품에 중복가입은 피해야 한다는 것이다. 

운전자보험 두군데 가입해도 벌금·형사합의금 중복 보상 안돼

https://news.naver.com/main/read.nhn?mode=LSD&mid=shm&sid1=101&oid=023&aid=0003532183

 이미 운전자보험에 가입되어 있다면 어떻게 해야 할까? 기존 보험의 한도를 먼저 확인하는 것이 중요하다. 그리고 벌금 등 보장 한도를 늘려야 한다면... 상당수 보험회사는 특약(선택계약)을 추가해 한도를 증액할 수 있도록 하고 있다. 또한 매년 갱신하고 있는 자동차보험에 특약을 선택해 부족한 부분을 보완할 수도 있다.

보장한도를 늘리기 위해 기존 보험을 해지하고 새로운 상품을 가입하게 되면 불필요한 손해를 감수해야 한다.

운전자보험은 보험회사별로 특색있는 특약을 부가하고 있다. 운전자보험 가입희망자들은 최소 세군데 이상 상품을 비교해보는 것이 유리하다. 상품의 한부분을 강조해 보장이 많다거나 한도가 높다는 것에 유의할 필요가 있다. 따라서 소비자는 본인에게 필요한 특약을 신중히 선택해 가입할 필요가 있다.

운전자보험 가운데 만기 환급금을 강조하는 회사도 있는데 순수보험와 보험료를 비교해보는 것이 좋다. 아무리 금리가 낮더라도 은행에 차익을 적금했을때보다 우월해야 만기환급금 상품을 선택할 수 있는 것이다. 환급금이 없는 상품에 비해 보험료가 2배 이상 비싸다. 금감원 관계자는 운전자보험에 가입한 뒤 사고가 날 경우, 피보험자(운전자)가 자비로 합의금을 마련할 필요가 없다. 보험회사가 피해자에게 직접 보험금(합의금)을 지급할 수 있기 때문이다.

물론 피보험자가 형사합의금을 피해자에게 먼저 지급한 다음, 보험금으로 청구하는 것 역시 가능하다. 다만 보험사가 피해자에게 직접 보험금을 지급하는 경우에도 형사 합의는 피보험자와 피해자 당사자끼리 진행해야 한다. 설령 운전자보험에 가입했다고 하더라도 중대 법규 위반 가운데 뺑소니(사고 후 도주), 무면허 사고, 음주 운전으로 인한 사고는 보상되지 않는다.