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 앞으로 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 치료를 '관리급여'로 지정해 본인이 90% 이상 부담하게 한다. 과잉진료 우려가 있는 비중증·비급여 항목의 경우 실손보험에 가입하더라도 보장받지 못할 수 있다.

불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고, 5세대 실손의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 방안도 추진한다.

의료개혁특별위원회는 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 방향성을 공개했다. 

 현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다. 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.
우선 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다. 일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하는 방안을 추진하기로 했다. 외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30∼60% 상당인데, 실손에서의 자기부담률도 같은 수준(30∼60%)으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다. 기존에는 건보 본인부담률에 실손의 평균 자기부담률 20%를 적용해, 환자가 최종 6∼12%를 부담했던 것을 생각하면 대폭 인상되는 셈이다. 단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우에는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

 자기부담금을 올리면 그에 맞는 당근으로 제시된 것이 5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장하게끔 했다.

 비급여 진료를 보장하는 특약의 경우 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 달리한다. 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다. 비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5천만원에서 1천만원으로 축소하고, 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 상향할 방침이다.
이때 금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화하기로 했다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 확인하겠다는 얘기다.

정부는 5세대 실손을 중증 중심으로 설계하는 한편 실손의 근본적 개혁을 위해 1∼2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입도 추진할 예정이다.




원문출처
https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503010100&bid=0027&act=view&list_no=1484268&tag=&nPage=1